自行調解協議書范本（通用6篇）
在日常生活和工作中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？下面是小編收集整理的自行調解協議書范本（通用6篇），歡迎大家分享。
自行調解協議書1
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于__________年______月______日簽訂的______合同而發生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：
一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。
現我方：
1、選定______先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時確認如下事項：（可選1項，也可選擇2項）：
1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人（蓋章）：______
法定代表人（簽字）：______
______年______月______日
自行調解協議書2
甲方：______
乙方：______
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣______元（大寫：人民幣______萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣____萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字）：______
乙方（簽字）：______
______年______月______日
______年______月______日
自行調解協議書3
甲方：______（犯罪嫌疑人______家屬）
乙方：______（被害人本人或被害人______家屬）
因______致傷______一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守：
一、甲方就______致傷______，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于______年______月__日前賠償______各項損失______元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，并出具諒解書，請求司法機關從輕處理______；
四、本協議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協議，雙方各執一份，派出所留存一份。
甲方：______
乙方：______
______年______月________日
自行調解協議書4
甲方：______，______，______
乙方：______
______年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發生糾紛，經商場王總友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責任（刑事責任和民事責任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負責自己的醫療及其他一切費用。
二、被______用拐杖打傷鼻梁骨的______的醫療費用由______負責1000元，______負責1000元，______收到錢后不得再追究______的一切責任。
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，見證人一份，四份法律效力相同。
甲方：____________
乙方：______
見證人：______
日期：______
自行調解協議書5
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協議：
一、甲方的______年______月______日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計70000元（柒萬元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中______年______月______日付款______年______月______付款____元，________年3月28日付款____元，________年4月28日付款______元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的.法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：______
乙方：______
______年____月____日
自行調解協議書6
甲方：____________（系男方）
乙方：____________（系女方）
甲、乙雙方系夫妻關系，為了家庭和睦團結，經協商雙方達成如下協議：
一、甲方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育，余額歸自己所有。
二、乙方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育；余額歸自己所有。
三、各方的父母的贍養費由各方自行解決。
四、家庭需要添置大件時，共同協商出資，購買后歸雙方共同共有。
五、今后遇生活費、教育費等費用增長，雙方根據當時各自的收入情況另行協商變更本協議相應條款。
六、雙方支付女兒的教育費至女兒完成學業為止。
甲方：_____________
乙方：_____________
_____年____月____日
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