南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶 門診統籌暫行辦法
《南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌暫行辦法》已經2017月2月10日市人民政府第三次常務會議討論通過，以下為大家帶來詳細內容!
南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌暫行辦法
為發揮基本醫療保險統籌互濟功能，進一步健全和完善城鄉居民門診醫療待遇統籌保障制度，逐步提高我市城鄉居民門診醫療待遇保障水平，根據江西省人社廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險門診醫療待遇保障工作的通知》(贛人社發〔2016〕49號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府發〔2015〕37號)，結合我市實際，制定本辦法。
第一章 總則
第一條 本辦法適用于參加了我市城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民(大學生除外)。
第二條 城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌遵循以下原則：堅持基本保障、依托基層衛生資源，遵循醫保目錄范圍、家庭成員可共同使用、合理減輕參保居民門診醫療費用負擔。
第三條 參加了城鄉居民基本醫療保險并按規定繳納了基本醫療保險保費的城鄉居民均可享受家庭個人賬戶門診統籌待遇。
第二章 資金籌集
第四條 家庭個人賬戶門診統籌基金每年第1季度從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中按參保居民當年個人繳費標準的60%(不含城鄉居民當年補繳的歷年參保費用)劃入門診家庭個人賬戶(不含當年劃定家庭個人賬戶后參保的新生兒)。
參保居民家庭成員可共同申請，采取系統綁定的形式以參保居民戶籍為單位建立家庭個人賬戶門診統籌，該戶參保居民及其家庭成員之間可共同使用門診家庭個人賬戶額度。
門診家庭個人賬戶內的資金可跨年度使用。
家庭個人賬戶門診統籌基金與住院統籌基金分別列賬，專項管理。
原城鎮居民門診家庭補償金個人賬戶額度未用完的可繼續使用，支付范圍不變，可跨年度結轉使用和繼承。
第三章 醫療待遇
第五條 參保居民在基層定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用(一級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站)最高限額均為60元/日，不設起付線，由家庭個人賬戶門診統籌基金按60%的比例支付，每日限補償一次，超出日最高限額部分不予支付。
第六條 參保居民發生的下列醫療費用列入家庭個人賬戶門診統籌基金支付范圍：
(一)在基層定點醫療機構門診就醫發生的《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物)，屬于醫保乙類目錄范圍的`按規定比例支付;
(二)診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、洗胃、清創縫合、導尿以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目。
(三)開展城鄉居民家庭醫生簽約服務的費用。
(四)其他符合規定的費用。
第七條 下列醫療費用不納入家庭個人賬戶門診統籌基金支付范圍：
(一)未在定點的基層醫療衛生機構及跨縣(區)定點醫療機構發生的門診醫療費用;
(二)享受門診特殊慢性病待遇期間因該病種發生的普通門診醫療費用;
(三)已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門診急診搶救醫療費用;
(四)住院期間發生的普通門診醫療費用;
(五)應當從工傷保險基金中支付的;
(六)應當由第三人負擔的;
(七)應當由公共衛生負擔的。
鄉鎮衛生院(室)和社區衛生服務中心(站)一般診療費已申請家庭個人賬戶門診統籌的由住院統籌基金按家庭年人均3次以內支付，未申請家庭個人賬戶門診統籌的由住院統籌基金按個人年度3次以內支付;縣級公立醫院綜合改革試點縣門診診查費由住院統籌基金按有關文件規定標準支付。
第八條 家庭個人賬戶門診統籌基金支付上述費用實行刷卡即時結算，不足支付時由參保城鄉居民個人自理。
第四章 定點醫療機構管理
第九條 家庭個人賬戶門診統籌基金實行定點醫療機構管理。城鄉居民基本醫療保險定點的一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站等定點基層醫療機構為家庭個人賬戶門診統籌的定點醫療機構。
第十條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構實行協議管理，由縣、區醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂《定點醫療服務協議書》，《定點醫療服務協議書》應明確門診統籌的內容，包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法及醫藥費用審核與控制等，并明確定點醫療機構和醫療保險經辦機構的責任、權利和義務。
第十一條 家庭個人賬戶門診統籌實行計算機信息化管理，家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構必須安裝必要的計算機硬件系統，使用全市統一的城鄉居民醫療保險管理軟件系統及網絡。
第十二條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構執行國家基本藥物制度等醫改政策。
第十三條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構要嚴格遵守普通門診統籌各項規定和管理辦法，遵守職業道德和技術規范，為參保人員提供優質服務。要因病施治、合理檢查、合理用藥，合理治療;通過控制次均就診費用、人均處方量、次均處方費用等途徑遏制醫藥資源的浪費，最大限度減少不合理的普通門診醫療費用支出。
第十四條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構應當建立家庭個人賬戶門診統籌醫療費臺賬，做到普通門診醫療費登記表、社會保障卡、處方、門診醫療費臺賬“四相符”。
家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構應當將參保居民普通門診就醫情況如實填寫在普通門診醫療費登記表上，普通門診醫療費登記表、門診處方上要有參保人員簽字，并留住址和聯系電話，以備核查。
第十五條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構必須保證門診醫療服務質量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門診醫療需求。
第五章 費用結算
第十六條 參保居民在普通門診定點醫療機構門診就醫時必須出示社會保障卡并刷卡就醫，按規定支付個人應付費用。
第十七條 家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構在接診參保居民時要認真核實參保居民身份，將就醫信息及時錄入計算機上傳至所在醫療保險經辦機構;參保居民診療后，應打印居民醫保發票(收據)和結算單，按結算單收取患者個人自付部分費用，其余部分由定點醫療機構與醫療保險經辦機構按規定結算。
第十八條 符合家庭個人賬戶門診統籌基金支付的費用扣除3%的服務質量保證金后由縣、區醫療保險經辦機構按服務協議定期與家庭個人賬戶門診統籌定點醫療機構據實結算。3%的服務質量保證金根據考核結果撥付。
第六章 監督考核
第十九條 定點醫療機構必須嚴格執行家庭個人賬戶門診統籌政策和服務協議有關規定，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫保基金。縣、區醫療保險經辦機構通過網上實時監控、抽查檔案等方式，對參保居民普通門診用藥、檢查、治療發生的醫療費用進行審核，違規費用將在結算中按有關規定予以扣除。
第七章 職責分工
第二十條 城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌工作由市人力資源和社會保障行政部門統一組織實施。
市人力資源和社會保障行政部門負責對定點醫藥機構在家庭個人賬戶門診統籌工作的整體監督管理和考核。市人力資源和社會保障信息中心負責城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌工作的系統設置、賬戶劃撥等工作。縣、區醫療保險經辦機構負責參保城鄉居民戶籍及家庭成員的登記、核對、上報;市、縣、區醫療保險經辦機構負責本轄區定點醫藥機構日常監督、管理以及費用結算等工作。
第二十一條 發改、財政、衛計委等部門協同做好家庭個人賬戶門診統籌工作。
第八章 附則
第二十二條 本辦法可根據基本醫療保險基金實際運行情況由市人力資源和社會保障局、市財政局提出意見報市政府批準后進行調整。
第二十三條 本辦法自下發之日起執行，《南昌市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌試行辦法》(洪府發〔2016〕3號)同時廢止。
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