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海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
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海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章總則
第一條 為加強和完善門診特殊疾病的醫療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫療需求，減輕慢性病患者長期在門診治療的醫療費用負擔，根據《海南省城鎮居民基本醫療保險省級統籌實施辦法》(瓊府辦〔2014〕146號)和我省城鎮居民基本醫療保險實際發展水平，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療并納入我省城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我省城鎮居民基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人)，所患疾病在本辦法規定門診特殊疾病病種范圍內的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規定的門診特殊疾病待遇。
第四條 納入城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病管理的病種包括：
(一)各種惡性腫瘤;
(二)慢性腎功能衰竭;
(三)器官移植術后;
(四)慢性再生障礙性貧血;
(五)血友病;
(六)腦血管意外(腦梗塞、腦出血)后遺癥;
(七)帕金森氏綜合癥;
(八)高血壓病;
(九)糖尿病;
(十)精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥);
(十一)結核病;
(十二)泌尿系統震波碎石治療;
(十三)肝硬化;
(十四)系統性紅斑狼瘡;
(十五)心臟病(風心病、高心病、肺心病、冠心病);
(十六)血管介入治療術后;
(十七)心臟瓣膜置換術后;
(十八)重癥肌無力;
(十九)強直性脊柱炎;
(二十)腎病綜合征;
(二十一)硬皮病;
(二十二)運動神經元病;
(二十三)骨髓增生異常綜合征;
(二十四)原發性青光眼;
(二十五)癲癇癥;
(二十六)慢性阻塞性肺病;
(二十七)小兒腦性癱瘓;
(二十八)性早熟;
(二十九)小兒智力障礙;
(三十)廣泛性發育障礙。
第二章申請和認定
第五條 參保人申請辦理門診特殊疾病，須符合《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》(附件2)規定。初次申請特殊病種門診治療，應向社保經辦機構指定的定點醫療機構申請，填寫《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份)，并附本人近6個月內在二級以上或專科定點醫療機構(限本專科疾病)的檢查報告、疾病診斷證明等材料。
根據病情需要，參保人可同時申請兩種門診特殊病種。患多種門診特殊疾病的，應按所患主要疾病順序填報。
第六條 經定點醫療機構明確診斷屬于《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》規定的疾病，并提出治療方案的，該醫療機構醫保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點醫療機構向社保經辦機構申請認定。異地居住人員將申請門診特殊疾病必備材料報參保地社保經辦機構申請認定。未經社保經辦機構認定，統籌基金不予支付。
第七條 參保人連續中斷治療六個月(含六個月)以上的，如需繼續治療，須由其就診的特殊疾病定點醫療機構提供認定標準中列舉的相關檢查報告和情況說明。連續中斷治療一年以上的，須重新申請認定。
第八條 泌尿系統震波碎石治療申請當次有效，不影響其他病種的認定。當月已做泌尿系統震波碎石治療的相關材料由定點醫療機構在次月10日前報送社保經辦機構醫保部門。
第九條 享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點醫療機構，原則上一年內不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認定的《海南省城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種認定表》，到參保地社保經辦機構醫保部門辦理變更手續。
第三章支付標準
第十條 門診特殊病種醫療保險支付費用實行定額管理。統籌基金和個人支付比例按城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。醫療費用必須符合城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及收費標準和所批病種。各病種的定額標準見附件1。
第十一條 享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項目和乙類藥品不再先行自付10%。
第四章醫療費用結算
第十二條 參保人在指定定點醫療機構發生的門診特殊病種費用，應由統籌基金支付的費用，社保經辦機構審核并與定點醫療機構結算支付。需個人支付的費用，由參保人與定點醫療機構結算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當月住院治療的(泌尿系統震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當月門診特殊疾病待遇為：月定額標準按自然月天數平均，扣除住院天數，剩余天數總金額即為當月應享受門診特殊病種醫療保險待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應的天數金額。
第十四條 參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結核病的不設起付線;只享受泌尿系統震波碎石治療的不設起付線，其余病種起付標準按城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。
第十五條 參保人在指定的一級定點醫療機構、社區衛生服務中心享受特殊門診待遇，不設起付線。
第十六條 參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標準基礎上增加100元。
第十七條 一個自然年度內，門診特殊疾病統籌支付費用與住院、門診緊急搶救統籌支付費用合并計算，累計金額不超過城鎮居民基本醫療保險統籌基金和城鄉居民大病醫療保險年最高支付限額。
第十八條 享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由城鎮居民基本醫療保險統籌基金和城鄉居民大病醫療保險資金按規定支付。
第十九條 門診特殊病種認定之前發生的門診醫療費用，統籌基金不予支付。
第五章定點醫療機構管理
第二十條 社保經辦機構應當與定點醫療機構簽訂醫療保險門診特殊病種服務協議，將醫療費用控制、醫療服務質量、醫療費用結算和違規處理措施等內容納入協議管理，加強對門診特殊病種定點醫療機構的監督檢查。定點醫療機構違反醫療保險政策規定或醫療保險服務協議約定的，社保經辦機構按規定予以處理。
第六章附則
第二十一條 本辦法實施前，參保人已在各區域統籌區申請并獲得認定的門診特殊疾病，按本辦法規定享受門診特殊疾病待遇。
第二十二條 本辦法從2015年7月1日起執行。本省城鎮居民基本醫療保險各區域統籌區有關門診特殊病種的文件同時廢止。
第二十三條 本辦法由省人力資源社會保障廳負責解釋。
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