2015關于取消基本醫療保險定點審批的淺析
取消定點審批 醫保監管能否跟上?
10月14日，《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》發布(【2015】57號文)，涉及醫療的部分提出：取消基本醫療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查，時間表原則上是2015年底。
新規意味著什么?簡言之，醫保資金使用的第一道關卡沒有了。只要經衛生和藥監部門批準設立的醫療機構和零售藥店，理論上都可以從中分羹。那么，日益捉襟見肘的醫保資金怎樣才能花到刀刃上?壓力將進一步向事中和事后監管集中。
實際上，早于此次國務院文件，全國醫保改革試點城市江蘇省鎮江市自2014年9月就開始試行這一新舉措。鎮江市人社局分管醫保的有關人士對《醫學界》直言：取消前置審批，醫保管理的事前防范幾乎為零，而過程管理壓力陡增。
●激活市場
醫療機構和零售藥店的醫保定點資格審批，是根據《國務院辦公廳關于保留部分非行政許可審批項目的通知》(國辦發〔2004〕62號)設立的。按照原來的程序，相關機構需要先提交申請，由醫保部門根據有關定點資格的'管理辦法，核查執業醫師人數、營業場所面積等指標，經公示無異議后給予確認。
在審批制下，醫保定點資格的取得難度大、審批時間長，一旦確定則近乎壟斷，市場格局難以改變。此次改革等于是把行政審批制改為行政確認制，從行政管理體制改革的角度說是簡政放權，對醫藥產業而言也是利好。
首先，有利于醫療機構和零售藥店進行連鎖擴張。以前它們設立跨區域分支機構，都必須重新申請醫保定點資質，這一障礙往往使得機構小而散，行業集中度低，市場分割比較嚴重。
其次，放開審批讓更多的參與者進來，市場競爭加劇，醫院也好藥店也好只能靠自身能力吸引到客戶，必將促進規范診療和規范經營。
再次，以醫保定點資質的放開為契機，數據的采集和整合將更為便利，有利于有關健康管理和藥品福利管理等產業創新。
●挑戰監管
據了解，早在2009年，湖南省便明確提出要在全省范圍內停止醫保定點零售藥店資格的許可審批工作，逐步實行協議管理：由各級醫保經辦機構承擔協議零售藥店的管理職能，負責遴選、協議簽訂、管理考核和費用結算等工作。
鎮江的做法異曲同工且市場化的色彩更濃。當地的行政審批改革規定：所有的醫療機構和零售藥店都天然具備定點資格，由政務服務辦招投標中心負責資格確認的整個流程，通過“比選擇優”來確定中標醫院和藥店。并且要求有關審批部門逐項制定監管辦法，創新監管機制和監管方式。
鎮江市人社局分管醫保的有關人士表示，原來對定點機構的準入審查，相當于醫保資金管理的第一道關卡。不僅如此，資格授予協議一般三年或兩年為期，期滿后還要對相關機構進行動態評定，這都對定點機構起到威懾和防范作用。
取消定點資格審查后，上述舉措也就失去了依據，也就是說，監管壓力向醫保資金的使用環節轉移。另一方面，市場的放開意味著更大的工作量和更大的潛在風險——比如，一些規模小業務少、主要收入依靠醫保支付的醫療機構，套保的沖動可能更為強烈。
該人士分析，在新的局面下，醫保結算環節將顯得更為關鍵。一個有效的辦法可能是縮短結算周期，以便及時懲戒醫保資金使用中的違規行為。此外，人社部早兩年就開始推行基本醫保的醫療服務監控和數據挖掘系統建設，借助醫保支付規則庫和智能審核系統，強化對診療過程的監管。比如有的商業智能軟件已經能做到與政府的結算系統相連，進行實時監控，隨時凍結不符合規定的支付。
盡管如此，他還是對取消審批帶來的挑戰表示出審慎態度：“我們的監管力量和監管水平都不夠。”
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