廣州2015年職工醫(yī)療保險新政策解讀
每個職工在“醫(yī)保報銷”的的路上都需要孜孜不倦，要年年“參透”新政策，方可盡可能減少在醫(yī)院和單位報銷點(diǎn)之間來回奔波。但當(dāng)那《關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》下來時，其艱澀難懂的程度讓多少人望而卻步。本文就告訴你，在文件中你應(yīng)該讀出來的新政策較往日的不同點(diǎn)：
一、廣州職工醫(yī)保門診只選大醫(yī)院定點(diǎn)將沒有報銷
廣州市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診待遇享受方案進(jìn)行調(diào)整。從4月1日開始，職工醫(yī)保參保人欲享受每月300元的藥費(fèi)檢查費(fèi)用，如只選大醫(yī)院定點(diǎn)，將無法享受待遇。參保人必須在基層醫(yī)院選定“小點(diǎn)”后才能選二甲與三甲醫(yī)院的'“大點(diǎn)”。
二、社區(qū)醫(yī)院看病最高能報80%
1、基層選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)院“小點(diǎn)”)的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例由原來的75%提高為80%。
2、經(jīng)小點(diǎn)轉(zhuǎn)診其他選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二甲、三甲醫(yī)院“大點(diǎn)”)的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例由原來的50%提高為55%。
3、未經(jīng)小點(diǎn)轉(zhuǎn)診直接到其他選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)為45%。
同時，醫(yī)保基金每月最高支付的門診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。參保人員在住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病社會醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。
三、已經(jīng)在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診統(tǒng)籌費(fèi)用的，不可再更改定點(diǎn)醫(yī)院
參保人如果在定點(diǎn)醫(yī)院看病、取藥、進(jìn)行結(jié)賬等，發(fā)生統(tǒng)籌門診費(fèi)用，原則上在一個年度內(nèi)是不可以再次更改定點(diǎn)醫(yī)院了，如果完全沒有，可以直接到新的定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)。
四、指定專科醫(yī)院就醫(yī)無需“選點(diǎn)”也可報45%
根據(jù)門診統(tǒng)籌新政的規(guī)定，未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為45%。
五、過渡期內(nèi)職工醫(yī)保報銷仍按舊政策
普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)”，再選“大點(diǎn)”。參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“小點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
新辦理或是取消長期異地就醫(yī)手續(xù)的，都是次月1日生效。
對于上述規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于2015年1月1日起執(zhí)行。職工醫(yī)保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”，過渡期內(nèi)參保人的門診選點(diǎn)按原政策執(zhí)行。在過渡期內(nèi)，已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”;2015年4月1日起，新辦理門診選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。
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