內科主治醫(yī)師資料:出血性腦梗塞

2016內科主治醫(yī)師資料:出血性腦梗塞

　　參加內科主治醫(yī)師資格考試的人員必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在報名時提交相應專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。下文是關于出血性腦梗塞的相關知識，希望能幫助到大家!

　　出血性腦梗塞系指腦動脈主干或其分支栓塞，或血栓形成。發(fā)生腦梗塞后，出現(xiàn)動脈再開通，血液從病變的血管漏出，或穿破血管進入腦組織而形成。其發(fā)病機制，可能是由于腦血管發(fā)生栓塞后，其供血區(qū)內腦組織彌漫性缺血、缺氧，血管壁尤其是毛細血管壁通透性增強或麻痹，當側支循環(huán)再建或過度灌流時，血流力圖通過吻合支進入已麻痹損害的血管，則導致出血。

　　腦梗塞后動脈血管的再通率很高。日本學者入野忠勞氏報道，血管閉塞者有40%～75%可以再開通，多數(shù)在發(fā)病后的2～3天，少部分在7天內再開通。個別病例在數(shù)月或數(shù)年后仍可再開通。國內有人通過病理生理學研究也證實，出血性腦梗塞是動脈再開通的結果。開通越快，出血機會越多;栓塞性腦梗塞發(fā)生出血性梗塞者，多于非栓塞性梗塞;大面積梗塞比小梗塞灶多見;早期應用抗凝、溶栓、擴溶、擴血管藥物以及早期外科手術等，均可促發(fā)出血性腦梗塞的發(fā)生。

　　出血性腦梗塞的原發(fā)病是腦梗塞，梗塞的動脈血管再通后，又合并出血。臨床特點是原有癥狀和體征加重，并又出現(xiàn)新的癥狀體征。其癥狀和體征加重的程度，取決于出血量的多少，繼發(fā)出血的時間，及是否應用抗凝、溶栓、擴溶及擴血管藥物治療。一般而言，小灶滲出性出血癥狀加重多不明顯。梗塞后1周內繼發(fā)出血者往往癥狀較重。第2周以后再出血者，癥狀多無明顯加重。早期使用抗凝劑、溶栓劑及擴血管藥物治療后，可使臨床癥狀加重。癥狀加重的表現(xiàn)是意識障礙，顱內壓高，肢癱程度加重或出現(xiàn)新體征等，嚴重者預后不良。有時雖無癥狀惡化，但經(jīng)過一段時間的治療后無效者，也有繼發(fā)性出血的可能。

　　出血性腦梗塞的發(fā)生，與病人早期活動，情緒激動，血壓波動及早期應用抗凝劑、擴血管藥物等不適當?shù)闹委熡嘘P。因此，病人早期應注意控制情緒，積極脫水治療，防止血壓波動，不宜過早地應用血管擴張藥，尤其是抗凝藥物，以預防出血性腦梗塞的發(fā)生。

　　消化道出血的病因

　　(1)臨床與實驗室檢查提供的線索：

　　慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。

　　應指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應做進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應警惕胃癌的可能。

　　肝功能試驗結果異常、血常規(guī)自細胞計數(shù)及血小板計數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。

　　(2)胃鏡檢查：

　　是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張在出血后24～48小時內進行，稱急診胃鏡檢查。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變如急性糜爛出血性胃炎可在幾天內愈合而不留痕跡;有些病變如血管異常在活動性出血或近期出血期間才容易發(fā)現(xiàn)1對同時存在2個或多個病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并且同時進行內鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可以先插胃管抽吸胃內積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

　　(3)X線鋇餐檢查：

　　X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。

　　(4)其他檢查：

　　選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而且患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。

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