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護士必學50個基礎(chǔ)護理知識
現(xiàn)代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學。強調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。那么護士必學的護理知識要點是什么?下面一起來看看吧!
護士必學50個基礎(chǔ)護理知識 1
1.護理程序包括哪幾個步驟?
護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?
(l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻
醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位:適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。
(4)側(cè)臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。
(5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復期體質(zhì)虛弱的患者。
(6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。
(7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。
(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。
(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。
(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復原。
(11)截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。
5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?
(1)對有各種導管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。
(5)一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時有哪些注意事項?
(1)嚴格掌握應(yīng)用指征，注意維護患者自尊。
(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。
(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。
(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。
7.疼痛的評估內(nèi)容有哪些?
①疼痛的部位;②疼痛的'時間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。
8，常用的疼痛評估工具有哪些?
①數(shù)字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。
9.如何應(yīng)用0—5文字描述法評估疼痛?
0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級.重度疼痛:干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。
10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發(fā)生的原因。
依據(jù)其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期:①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。
發(fā)生原因:
(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當。
(4)全身營養(yǎng)不良或水腫。
11.簡述機體活動能力的分度。
0度:完全能獨立，可自由活動。
1度:需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監(jiān)護和教育。
3度:既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。
4度:完全不能獨立，不能參加活動。
12.簡述肌力的分級。
0級:完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。
5級:肌力正常。
13.如何為脈搏短的患者測量脈率?
為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，計時l分鐘。
14.測里血壓的注意事項有哪些?
(1)定期檢測、校對血壓計。
(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。
(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。
(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。
15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?
(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
(2)心前區(qū):以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。
(3)腹部:以防腹瀉0
(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險三角區(qū)的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應(yīng)評估的內(nèi)容有哪些?
(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。
(2)有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?
正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml.
多尿:指24h尿量經(jīng)常超過2500ml.
少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.
無尿:也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。
21.簡述24h尿標本的采集方法。
(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。
(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。
(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?
(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關(guān)，含紅細胞量多時呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿:大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含
膿絲。
23.急性尿儲留的護理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促進排尿:對于術(shù)后尿儲留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。
(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?
(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。
(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時應(yīng)遵循哪些原則?
(1)按醫(yī)囑要求準確給藥:嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
(2)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察用藥反應(yīng):藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。
26.口服給藥時，注意事項有哪些?
(1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。
(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。
(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準時服藥，以保證有效的血藥濃度。
(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。信息來自ICU護理之家微信公共號，敬請關(guān)注。
(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。
(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?
(1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。
(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。
(5)按劑量、療程服藥，定期復查相關(guān)實驗室檢查。
28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%一3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者
1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染
0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染
2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌
0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
(1)低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用里:低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、
休克等。
(3)高濃度氧療:吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。
(4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療的注意事項。
(1)重視病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療方式。
(4)注意濕化和加溫。
(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導管堵塞。
(6)氧療效果評價。
(7)防止爆炸與火災(zāi)。
31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32,氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?
(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。
(2)霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1---2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8L/min.
(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。
33.青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)呼吸道阻塞癥狀:表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。
(2)循環(huán)衰竭癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn):可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。
34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施。
(1)立即停藥，使患者就地平臥。
(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
(3)氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。
(4)抗過敏.
(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。
(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并
做好病情動態(tài)記錄。患者未脫離危險期前不宜搬動。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據(jù)導管置人的血管類型可分為:外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據(jù)導管的長度可分為:短導管、中等長度導管、長導管。
36.靜脈留置導管如何進行沖管及封管?
(1)沖管方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導管應(yīng)用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導管和附加裝置容量的2倍。
(2)封管方法:①鋼針方法:將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)，確保留置導管內(nèi)充滿封管液，使導管內(nèi)無藥液或血液。②無針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)發(fā)熱反應(yīng):多發(fā)生廠輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常;嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
(2)急性肺水腫:患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。
(3)靜脈炎:沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛.隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)給，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。
38.簡述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
(1)輸液速度過快，短時間內(nèi)輸人過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
處理措施:
(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。
(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6—8L/min.同時濕化瓶內(nèi)加人20%---30%的乙醇溶液。
(3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。
(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5—10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。
39.輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)采取何種體位?為什么?
應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?
(l)嚴禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
(2)不能與其他藥物混合靜滴.
(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20—30min內(nèi)靜滴完畢。
(4)在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
41.根據(jù)紅細胞膜上抗原的種類.血型分為哪幾種?
(1)A型:紅細胞膜上只有A抗原者。
(2)B型:紅細胞膜上只有B抗原者。
(3)AB型:紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。
(4)o型:紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。
42.成分輸血的注意事項有哪些?
(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內(nèi)輸人體內(nèi)(從采血開始計時)。
(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸人前均需進行交叉配血試驗。
(3)輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。
(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血.則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。
43.常見的輸血反應(yīng)有哪些?
①發(fā)熱反應(yīng);②過敏反應(yīng);③溶血反應(yīng);④大量輸血反應(yīng);
⑤細菌污染反應(yīng);⑥疾病感染等。
44.輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)如何處理?
(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。
(2)中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5—1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。
(3)呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴重喉頭水腫行氣管切開。
(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。
45.輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因有哪些?如何處理?
原因:
(1)輸入了異型血。
(2)輸入了變質(zhì)血。
(3)Rh因子所致溶血。
處理措施:
(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生。
(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。
(3)將余血、患者血標本和尿標木送化驗室進行檢驗。
(4)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護腎臟。
(5)堿化尿液:靜脈注射碳酸氫鈉溶液。
(6)嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。
(7)若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進行抗休克治療。
(8)心理護理:安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。
46.病情觀察主要包括哪些內(nèi)容?
(1)一般情況的觀察:發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜等。
(2)生命體征的觀察。
(3)意識狀態(tài)的觀察。
(4)瞳孔的觀察。
(5)心理狀態(tài)的觀察。
(6)特殊檢查或藥物治療的觀察。
(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙?
(1)嗜睡:最輕程度的意識障礙。患汽者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快人睡。
(2)意識模糊:其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
(3)昏睡:患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。
(4)淺昏迷:意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。
(5)深昏迷:意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。
48.如何判斷瞳孔大小?
自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.
病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有哪些?如何預防?
臨床表現(xiàn):
(1)患肢腫脹，伴皮溫升高。
(2)局部劇痛或壓痛。
(3)Humans征陽性，作跺關(guān)節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛。
(4)淺靜脈擴張。
預防措施:
(1)適當運動，促進靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強床上運動;術(shù)后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態(tài)者，可預防性應(yīng)用抗凝藥物。
(2)保護靜脈:長期輸液者，應(yīng)盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。
(3)戒煙。
(4)進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。
50.護理文件記錄應(yīng)遵循哪些基本原則?
(1)及時:護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時問和補記時間。
(2)準確:內(nèi)容真實、無誤，記錄的時間應(yīng)為實際給藥、治療、護理的時間。
(3)完整:眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續(xù)，不留空自。每項記錄后簽全名。
(4)簡要:重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學術(shù)語和公認的縮寫。
(5)清晰:按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。
護士必學50個基礎(chǔ)護理知識 2
1.體溫測量：腋下測溫需擦干腋窩汗液，放置體溫計 10 分鐘，正常范圍 36.0-37.2℃；口腔測溫前避免進食冷熱食物，放置舌下 3 分鐘，正常 36.3-37.2℃；直腸測溫需潤滑體溫計前端，插入 3-4cm，正常 36.5-37.7℃。
2.脈搏測量：首選橈動脈，用食指、中指、無名指指腹觸摸，計數(shù) 1 分鐘，正常成人 60-100 次 / 分，節(jié)律均勻、強弱一致；異常脈搏（如房顫）需計數(shù) 1 分鐘，同時聽心率，記錄脈率與心率差值。
3.呼吸測量：觀察胸廓起伏，一吸一呼為 1 次，計數(shù) 1 分鐘，正常成人 16-20 次 / 分，呼吸與脈搏比例約 1:4；測量時避免告知患者，防止刻意控制呼吸影響結(jié)果。
4.血壓測量：袖帶松緊以能插入 1 指為宜，袖帶下緣距肘窩 2-3cm；測量前患者需安靜休息 5-10 分鐘，坐位時肱動脈與心臟同高；正常成人收縮壓 90-139mmHg，舒張壓 60-89mmHg，異常時需雙側(cè)對比測量。
5.血氧飽和度監(jiān)測：夾手指時避開指甲破損、染甲部位，正常 SpO≥95%；低于 94% 需警惕缺氧，結(jié)合呼吸、面色綜合判斷，避免在強光下測量，防止數(shù)值偏差。
6.體溫異常處理：高熱（39.1-40℃）可采用溫水擦浴（水溫 32-34℃），擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；體溫＞40℃時需遵醫(yī)囑使用退熱藥，每 30 分鐘復測體溫，觀察用藥效果。
7.脈搏異常護理：心動過速（＞100 次 / 分）需讓患者臥床休息，避免情緒激動，監(jiān)測心電圖；心動過緩（＜60 次 / 分）伴頭暈、乏力時，立即報告醫(yī)生，準備阿托品等急救藥物。
8.血壓異常護理：高血壓（收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg）需指導患者低鹽飲食，定時服藥；低血壓（收縮壓＜90mmHg 或舒張壓＜60mmHg）伴頭暈時，讓患者平臥，抬高下肢，補充血容量。
9.無菌手套佩戴：打開手套包時，手不可觸碰手套內(nèi)面；戴手套后，手套外面不可接觸非無菌物品，脫手套時從腕部翻轉(zhuǎn)脫下，避免接觸手套外面。
10.無菌盤鋪盤：無菌盤有效期 4 小時，鋪盤時無菌巾邊緣內(nèi) 1cm 為無菌區(qū)，不可跨越無菌區(qū)；添加無菌物品時，需用無菌持物鉗夾取，避免手直接接觸。
11.無菌持物鉗使用：持物鉗存放于無菌容器內(nèi)，液面浸沒鉗軸 1/2-2/3；取放時鉗端閉合，不可觸及容器口邊緣，使用后 30 分鐘內(nèi)放回，避免空氣中暴露過久。
12.手衛(wèi)生規(guī)范：七步洗手法需持續(xù) 20 秒以上，揉搓部位包括掌心、手背、指縫、指背、拇指、指尖、手腕；接觸患者前后、無菌操作前、接觸污染物后必須洗手或手消毒。
13.隔離衣穿脫：穿隔離衣時，衣領(lǐng)為清潔區(qū)，系領(lǐng)口時手不可接觸隔離衣外面；脫隔離衣時，先解袖口，消毒雙手后再解領(lǐng)口，避免隔離衣外面接觸皮膚。
14.銳器處理：針頭、刀片等銳器需放入防刺穿的銳器盒，滿 3/4 時及時更換；禁止雙手回套針帽，禁止將銳器隨手丟棄在生活垃圾中，防止職業(yè)暴露。
15.病房消毒：普通病房每日開窗通風 2 次，每次 30 分鐘以上；床頭柜、床欄等高頻接觸部位，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每日 2 次；傳染病病房需按隔離類型選擇消毒方式（如空氣消毒機、紫外線照射）。
16.口腔護理：昏迷患者需用開口器從臼齒處放入，禁止漱口，防止誤吸；使用生理鹽水或漱口液擦拭口腔，順序為牙齒外側(cè)、內(nèi)側(cè)、咬合面，舌面、頰部，每日 2 次。
17.床上擦浴：水溫 40-45℃，從遠心端向近心端擦拭，先擦上肢，再擦下肢；擦拭過程中注意保暖，暴露部位不宜過多，擦拭后及時更換衣物，觀察皮膚有無破損。
18.頭發(fā)護理：床上洗頭水溫 40-45℃，墊橡膠單和毛巾于枕上，防止水流入耳內(nèi)；長發(fā)患者洗頭后梳理整齊，編成辮子，避免頭發(fā)打結(jié)；頭皮有破損時，用溫和洗發(fā)液，避免刺激。
19.皮膚護理：長期臥床患者每 2 小時翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、推，防止壓瘡；受壓部位（如骶尾部、肩胛部）可墊氣墊圈或減壓貼，保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。
20.壓瘡預防：壓瘡高危患者需評估 Braden 評分，≤12 分為高危；保持床單位平整、無碎屑，患者衣物柔軟透氣，營養(yǎng)不足者需補充蛋白質(zhì)、維生素，促進皮膚修復。
21.臥床患者翻身：翻身時先將患者肩部、臀部移向護士一側(cè)，再將患者頭、頸、軀干、下肢同時轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，墊軟枕支撐背部、腿部，保持舒適體位，防止墜床。
22.患者更衣護理：協(xié)助臥床患者更衣時，先脫近側(cè)衣袖，再脫遠側(cè)衣袖；穿衣時先穿遠側(cè)衣袖，再穿近側(cè)衣袖，動作輕柔，避免牽拉肢體，保護關(guān)節(jié)。
23.舒適臥位擺放：全麻術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；心力衰竭患者取半坐臥位，減輕肺部淤血；腰椎術(shù)后患者取平臥位，腰部墊軟枕，維持脊柱生理曲度。
24.口服藥給藥：給藥前核對患者姓名、藥名、劑量、時間、方法，確認無過敏史；對吞咽困難患者，將藥片研碎（特殊劑型如緩釋片、控釋片不可研碎），用溫水送服，避免干吞。
25.皮下注射：常用部位為上臂三角肌下緣、腹部（臍周 2cm 外）；注射角度 30-40°，進針深度 1/2-2/3，回抽無回血后推藥；胰島素注射需輪換部位，每次注射點間距 2cm 以上，防止脂肪硬結(jié)。
26.肌內(nèi)注射：首選臀大肌，定位方法為十字法（臀裂頂點向左或右畫一水平線，髂嵴最高點向下畫一垂直線，外上象限為注射區(qū)）；注射角度 90°，進針深度 2.5-3cm（成人），回抽無回血后推藥，注射后按壓片刻。
27.靜脈注射：選擇粗直、彈性好的血管（如手背靜脈），穿刺點上方 6-8cm 處扎止血帶，消毒皮膚直徑≥5cm；穿刺時針尖斜面向上，與皮膚呈 15-30° 進針，見回血后再進針少許，固定針頭后推藥，速度根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)整。
28.輸液速度調(diào)節(jié)：成人一般 40-60 滴 / 分，兒童 20-40 滴 / 分；輸注甘露醇等脫水劑需快速滴注（20-30 滴 / 分），輸注抗生素、降壓藥需緩慢滴注，根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)整。
29.輸液反應(yīng)處理：發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)（寒戰(zhàn)、高熱）時，立即停止輸液，更換輸液器和液體，遵醫(yī)囑使用退熱藥；發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）時，立即停藥，吸氧，遵醫(yī)囑使用腎上腺素等急救藥物。
30.藥物過敏試驗：青霉素、頭孢類藥物使用前必須做過敏試驗，皮試液濃度按標準配制（如青霉素 200-500U/ml）；皮試后觀察 20 分鐘，局部紅腫直徑＞1cm 或出現(xiàn)偽足、瘙癢為陽性，禁止用藥。
31.導尿術(shù)護理：女性導尿插入尿道 4-6cm，見尿后再進 1-2cm；男性導尿插入尿道 20-22cm，見尿后再進 1-2cm；導尿過程中嚴格無菌操作，防止尿路感染，導尿后固定尿管，記錄尿量、尿液顏色。
32.留置尿管護理：留置尿管期間，每日用生理鹽水清潔尿道口 2 次，更換尿袋 1 次；鼓勵患者多飲水（2000-3000ml / 日），促進尿液引流，防止結(jié)石形成；每周更換尿管 1 次（硅膠尿管可 2-4 周更換），觀察尿液有無渾濁、沉淀。
33.大量不保留灌腸：灌腸液溫度 39-41℃，成人量 500-1000ml，兒童 200-500ml；患者取左側(cè)臥位，肛管插入直腸 7-10cm，液面距肛門 40-60cm，緩慢灌入，灌腸后保留 5-10 分鐘再排便。
34.便秘患者護理：指導患者每日飲水 1500-2000ml，多吃富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果、粗糧）；順時針按摩腹部，每次 10-15 分鐘，每日 2 次；必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑，避免用力排便誘發(fā)心腦血管意外。
35.腹瀉患者護理：觀察糞便性狀、次數(shù)、量，記錄出入量；指導患者清淡飲食，避免油膩、辛辣食物；每次排便后用溫水清潔肛周皮膚，涂抹護臀膏，防止皮膚潮紅、破損。
36.尿失禁患者護理：輕中度尿失禁患者可使用尿墊，及時更換，保持皮膚干燥；重度尿失禁患者遵醫(yī)囑留置尿管或使用紙尿褲，定時翻身，觀察皮膚有無壓瘡，鼓勵患者進行盆底肌訓練（如縮肛運動）。
37.鼻飼護理：鼻飼液溫度 38-40℃，每次量≤200ml，間隔時間≥2 小時；鼻飼前需回抽胃液，確認胃管在胃內(nèi)（胃液 pH 1-4），無腹脹、腹瀉時再灌注；每次鼻飼后用 20-30ml 溫開水沖洗胃管，防止堵塞。
38.飲食指導：糖尿病患者需低糖、低脂飲食，控制主食攝入量，多吃蔬菜、豆制品；高血壓患者低鹽飲食（每日鹽攝入量≤5g），避免腌制食品、肥肉；術(shù)后患者早期給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，促進消化功能恢復。
39.進食協(xié)助：對不能自行進食的患者，協(xié)助取坐位或半坐臥位，防止誤吸；喂食時速度緩慢，每喂一口觀察患者吞咽情況，避免食物嗆入氣管；對視力障礙患者，告知食物種類和位置，避免燙傷。
40.營養(yǎng)評估：通過體重、BMI（正常 18.5-23.9）、血清白蛋白（正常 35-50g/L）評估患者營養(yǎng)狀況；營養(yǎng)不良患者需制定個性化營養(yǎng)計劃，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。
41.特殊飲食護理：流質(zhì)飲食適用于高熱、昏迷、術(shù)后患者，食物呈液體狀（如牛奶、豆?jié){），每日 6-7 次；半流質(zhì)飲食適用于咀嚼困難、消化功能差的`患者，食物呈半流質(zhì)狀（如粥、面條），每日 5-6 次，避免粗糙、多渣食物。
42.心肺復蘇（CPR）：成人 CPR 按壓部位為兩乳頭連線中點，按壓深度 5-6cm，頻率 100-120 次 / 分；按壓與通氣比例 30:2，通氣時需抬高下頜，捏住鼻孔，確保胸廓起伏。
43.吸氧護理：鼻導管吸氧流量 1-2L/min（低流量）、3-5L/min（中流量）、6-8L/min（高流量）；吸氧前檢查鼻導管是否通暢，固定牢固，避免過緊壓迫鼻翼；每日更換鼻導管，觀察鼻腔黏膜有無干燥、破損，必要時涂抹石蠟油。
44.吸痰護理：吸痰前調(diào)節(jié)負壓（成人 40-53.3kPa，兒童＜40kPa），吸痰管直徑＜氣管插管內(nèi)徑 1/2；吸痰時動作輕柔，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，每次吸痰時間＜15 秒，兩次吸痰間隔＞3 分鐘，避免過度刺激氣道。
45.跌倒預防：對跌倒高危患者（如老年、頭暈、服用鎮(zhèn)靜劑者），床頭掛 “防跌倒” 標識，床欄拉起；協(xié)助患者起床時遵循 “起床三部曲”（平躺 30 秒、坐起 30 秒、站立 30 秒），避免突然起身誘發(fā)體位性低血壓。
46.墜床預防：意識不清、躁動患者需使用床欄，必要時使用約束帶（松緊以能插入 1 指為宜），告知家屬約束目的；定時觀察約束部位皮膚顏色、溫度，每 2 小時放松約束帶 1 次，避免血液循環(huán)障礙。
47.急救藥品管理：急救藥品需定點、定數(shù)、定人管理，標簽清晰，有效期內(nèi)使用；常用急救藥（如腎上腺素、阿托品、多巴胺）需熟悉劑量、用法、不良反應(yīng)，急救后及時補充，確保藥品充足。
48.病情觀察重點：觀察患者意識、面色、呼吸、脈搏、血壓等生命體征；觀察傷口有無滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量；觀察患者主訴（如疼痛、頭暈），及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。
49.護理記錄書寫：記錄需客觀、真實、準確、及時，使用醫(yī)學術(shù)語，避免主觀判斷；記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護理措施、執(zhí)行時間、效果評價（如 “患者 10:00 訴頭痛，遵醫(yī)囑給予布洛芬 0.2g 口服，10:30 頭痛緩解”）。
50.引流管護理：引流管需妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落，標識清晰（如胃管、尿管、胸腔閉式引流管）；觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，記錄引流情況，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，防止逆行感染。
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