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癇前期的治療和麻醉管理相關進展
畢業論文癇前期的治療和麻醉管理相關進展
夏云
美國俄亥俄州立大學麻醉系
醫學科學領域中的進步,日新月異;包括臨床醫學和基礎醫學在內的產科
醫學領域中,知識更新的周期越來越短.這不僅僅體現在對產科患者治療中的新
技術和新藥物上,還顯示在產科醫務人員對產科疾病的新知識上.
本文將簡要地介紹近幾年中,美國產科醫學界在子癇前期(preeclampsia,國內
曾使用:先兆子癇)的科研和醫療上的進展.
在產科醫學的許多分支領域中,都有不同程度的知識更新,但知識更新在對子
癇前期的認知突破上尤其明顯.子癇前期的知識更新主要體現在以下4個方
面:(1)妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy,國內曾使
用:妊娠高血壓綜合癥)的定義和分類;(2)子癇前期的發病機理;(3)子
癇前期的治療;(4)子癇前期的麻醉管理.
1 妊娠期高血壓疾病的定義和分類
如何定義和分類妊娠期高血壓疾病 (hypertensive disorders in pregnancy 或
hypertensive disorders complicating pregnancy),在國外1直存在著爭議.在中
國,由于逐漸與國際接軌,因此在中文命名方面應還需要面對許多挑戰.
1972年以前,美國產科界使用妊娠毒血癥來描述妊娠和產褥期間和高血壓,蛋
白尿或者水腫相關的任何病癥.由于這1籠統的定義不能滿足和適應臨床醫務
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
人員對疾病的診斷和治療,美國婦產科學會建議使用妊娠期高血壓疾病這1名
稱(Hughes, 1972; ACOG, 2002).
1985年,《威廉姆斯產科學(Williams Obstetrics)》(第107版) 將妊娠期高
血壓疾病分為3大類,并且引進了"妊娠高血壓綜合癥(pregnancy-induced
hypertension)"這1概念.第1大類亦即"妊娠高血壓綜合癥"; 第2大類
是慢性高血壓(coincidental hypertension 或 chronic hypertension);第3大類稱
為妊娠合并高血壓(hypertension worsened by pregnancy 或 pregnancy-aggravated
hypertension). 第1大類可進1步分為3小類:(1)無蛋白尿或全身水腫的
高血壓,相似于后來命名的"妊娠期高血壓"(gestational hypertension);
(2)子癇前期(preeclampsia);(3)子癇(eclampsia).第3大類也可進1
步分為2小類:(1)高血壓合并子癇前期(hypertension superimposed
preeclampsia);(2)高血壓合并子癇(hypertension superimposed
eclampsia).
經過102年的反復討論,1997年出版的《威廉姆斯產科學》(第210版)對妊
娠期高血壓疾病的分類進行了大的改動.雖然仍保留原有的3大分類,但增加
了新的第4大類:短暫性高血壓(transient hypertension).它的定義是妊娠中
期出現的血壓升高,對妊娠無明顯影響,而且于產后逐漸消失,雖然它有可能
在下1次的妊娠中再1次出現.這1分類的缺點是第4大類(短暫性高血壓)
容易和第1大類中的第1小類(無蛋白尿或全身水腫的高血壓)產生混淆.
此后,對妊娠期高血壓疾病的分類又進行了1些修改,其中1個主
要的變化是為了防止混淆,而以妊娠期高血壓(Gestational
Hypertension)取代"妊娠高血壓綜合征" (Pregnancy-Induced
Hypertension)來描述妊娠20周以后出現的不伴有蛋白尿的高血
壓,并在產后恢復正常.這里所提的高血壓的定義是:至少經過兩
次間隔6小時以上的血壓測定,舒張壓高于90mmHg或者收縮壓高
于140mmHg.另外1個明顯的變化是,現在已不建議采用收縮壓升
高30mmHg或舒張升高15mmHg來定義高血壓.雖然"妊娠高血壓
綜合征"1詞時有提及,但已逐漸消失.2005年出版的《威廉姆斯
產科學》(第2102版)將妊娠期高血壓疾病分為5大類,這和美
國婦產科學會2002年發表的臨床管理指南相比又有新的更新
(ACOG, 2002):
第1類 妊娠期高血壓(gestational Hypertension):妊娠20周以后
出現的短暫性高血壓,1般在分娩后12周之內恢復正常,無蛋白
尿.
第2類 子癇前期(preeclampsia):子癇前期是1種綜合征, 它有
兩條基本診斷標準,高血壓和蛋白尿.當然它還常常伴有其他臨床
表現,如水腫,不安騷動,頭疼或腹痛等.蛋白尿的定義是每24小
時尿蛋白超過300 mg.
任何孕婦血壓超過140/90mmHg,伴有尿蛋白超過300 mg/24小時
(或≥+的蛋白尿),均應考慮為子癇前期,也就是輕度的子癇前
期.但如有下列1種或多種情況,則成為重度子癇前期,當然子癇
前期的診斷則更趨明確:血壓達到或超過160/110mmHg,尿蛋白超
過2 g/24小時(蛋白尿≥++),血肌酐新近超過1.2mg/dL, 寡尿
(<500mL),持續性大腦和視覺不適,肺水腫或紫紺,持續性上腹
疼痛,肝功能下降(ALT或AST升高),血小板減少癥
(<100,000/mm3),或胎兒發育生長受限等.美國婦產科學會2002
年發表的臨床管理指南是以尿蛋白超過3 g/24小時(蛋白尿≥
+++)來確定重度子癇前期.
第3類 子癇(eclampsia):在子癇前期的基礎上新近出現的, 不
能用其他原因解釋的癲癇大發作.
第4類 慢性高血壓(chronic hypertension):妊娠20周以前即存
在的高血壓,或者妊娠20周以后診斷的高血壓并1直持續到產后
12周之后.
第5類 慢性高血壓合并子癇前期(superimposed preeclampsia on
chronic hypertemsion):慢性高血壓患者妊娠20周以后 出現蛋白尿
或血小板減少.
2 子癇前期的發病機理
在美國,由子癇前期直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的15%,
它在造成產婦死亡的直接原因中占第3位.在英國,子癇前期則是
第2位產婦死亡的直接原因 (Gambling,2004).
子癇前期的發病率是2.6-7.6%,平均5%(Cunningham et al,
2005).其危險因素包括:初產,多胎,以前有子癇前期的發病
史,高血壓病史,糖尿病史,血管和結締組織病史,腎病史,抗磷
脂抗體綜合征,肥胖癥,高齡,非洲裔等;另外低齡,家族史,營
養不良,低收入等也有被提出.
在子癇前期的病因學的探索方面也有許多新的進展(Sibai,
2003),目前認為可能的病因包括:(1)胎盤滋養層異常地侵入子
宮血管(2)母體和胎兒組織免疫對抗;(3)母體對由妊娠引起的
心血管功能和炎癥性改變代嘗和適應異常;(4)營養缺乏;(5)
遺傳因素.美國婦產科學會臨床管理指南(ACOG,2002)認為胎
盤滋養層著床不全也可能是病因之1.
對子癇前期的發病學研究有如下發現:(1)血管收縮(Fitcher et
al,2000)和(2)內皮細胞功能異常(Wang et al,2004).而患
有子癇前期的產婦的病理變化則主要表現在(1)心血管系統:血管
痙攣,高血壓,血液濃縮和肺水腫;(2)血液學變化:HELLP綜
合癥,稀釋性或溶血性貧血,也可出現血液濃縮和血小板減少;
(3)肝功能障礙;(4)神經系統:癲癇,頭痛,視覺改變和神經
反射功能亢勁;(5)腎臟功能損害和寡尿;(6)羊水減少,宮內
胎兒生長遲緩,胎兒宮內窘迫及胎兒死亡.
3 子癇前期的治療
雖然目前子癇前期的基本臨床管理和2002年發表的美國婦產科學會
臨床管理指南基本1致,但對終止妊娠的時機的掌握上,最近3年
又有新的變化.
美國婦產科學會的臨床管理指南建議,在明確子癇前期的診斷之
后,應該考慮終止妊娠的時機.如果胎兒尚未足月,(1)母親僅有
輕度的子癇前期,應依病情繼續定期對母親和胎兒進行檢查,評估
和治療;(2)重度子癇前期的患者應收住到擁有母嬰醫學專家和能
治療高危妊娠的3級綜合性醫院.
子癇前期的治療應包括控制高血壓和預防子癇出現,其目標是制止
驚厥發生,防止顱內出血,防止生命器官的衰竭并保證生產出健康
的新生兒.子癇前期伴有頭疼,寡尿,視覺不適或上腹痛常常是子
癇的前兆.在美國,最常使用的控制高血壓的藥物是肼苯噠嗪
(hydralazine)和拉貝洛爾(labetalol)(Sibai,1996);而最常用
的預防和治療子癇的藥物是硫酸鎂(Witlin,1998).有研究認為,
使用皮質激素可改善HELLP綜合癥的臨床表現(Matchaba and
Moodley, 2004).但是,對子癇前期的最有效的治療是終止妊娠.
對重度子癇前期的患者需要聯合使用抗驚厥和降血壓治療,并同時
考慮終止妊娠(Waterstone, et al, 2001).這1決定必須在平衡
母親病情的危險性和胎兒出生后的成活率之后作出.譬如,患者出
現HELLP綜合癥或子癇時,妊娠應及時終止.
在美國,除根據胎兒肺成熟情況使用糖皮質激素外,終止妊娠通常
采取兩種方法:(1)對于輕度子癇前期的患者,可采用通過使用宮
頸前列腺素,FOLEY擴張宮頸或靜脈滴注催產素來誘導陰道生產,
適用于宮頸條件較成熟者;(2)對于重度子癇前期的患者,可采用
剖腹產,也稱剖宮產.其適用指征包括患者宮頸條件不成熟,不能
在短期內經陰道分娩,引產失敗,胎盤功能明顯減退或已有胎兒宮
內窘迫表現.
近兩年來的1些新的研究顯示,為了母嬰的健康,應放寬終止妊娠
的指征(Ananth et al,2005;Villar et al,2004). 隨著新生兒醫學
的發展,早產兒的成活率逐漸提高.在美國俄亥俄州立大學醫學中
心(作者工作單位),胎齡24周的早產兒的成活率在65%左右,胎
齡26周的早產兒的成活率在85%左右,終止妊娠的時機依母嬰的臨
床表現已向小胎齡方向移動.
4 子癇前期的麻醉管理
由麻醉直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的1.6%,它在造成產婦
死亡的直接原因中占第7位(Gambling,2004).
如何為子癇前期的患者的生產和分娩選擇麻醉,作為1名產科麻醉
醫師,作者本人親歷了許多麻醉變遷.雖然近幾年來分娩鎮痛
(labor analgesia)的選擇和管理上變化不大,但對剖腹產
(Cesarean section)麻醉的選擇和管理上卻有很大的改變.
麻醉前的評估和管理的目標是掌握患者的病史和病情以及胎兒的狀
況;維持體液平衡,使心輸出量,腎血流量和外周血管阻力盡可能
達到其所能達到的最佳狀態;密切監控血流動力學的變化非常重
要,如有相應指征,可依病情需要采用有創監測(如動脈插管,中
心靜脈插管或肺動脈插管);血小板計數;必要時可測定患者的凝
血功能;檢查患者氣道;如選擇區域性麻醉,應檢查患者的背部.
在美國,如無禁忌癥,普通患者的分娩鎮痛首選是硬膜外麻醉
(epidural anesthesia).而剖腹產的麻醉首選是腰麻(spinal
anesthesia 蛛網膜下腔神經阻滯);如患者有區域性麻醉的禁忌癥,
則可選擇全麻(general anesthesia).而國內常用的剖腹產麻醉是硬
膜外麻醉.
2002年以前,美國幾乎所有的教科書,對子癇前期的患者進行剖腹
產時,使用腰麻持反對意見.然而,目前的觀點已有明顯的不同.
腰麻已廣泛地使用于輕度子癇前期患者的剖腹產手術中.但對腰麻
能否使用于重度子癇前期患者的剖腹產手術中,尚有爭議
(Gambling,2004).
腰麻的優點包括:(1)避免了全麻和它所引起的胎兒抑制;(2)
避免了因氣管插管而引起的高血壓;(3)避免了困難氣道,從而免
除了麻醉引起產婦死亡的最主要的原因;(4)保持咽喉部的神經反
射,減少了吸入性肺炎的危險性;(5)同硬膜外麻醉相比,腰麻起
效快,麻醉可靠而且創傷少.腰麻的缺點包括:(1)可能產生明顯
的低血壓,繼而減少子宮胎盤的供血;(2)硬膜穿孔后頭痛;
(3)高位腰麻. Aya 等人(Aya et al, 2003)做的1項前瞻性有
對照組的實驗研究表明:在因擇期剖腹產而施行腰麻之后,重度子
癇前期的患者發生低血壓的危險性比健康產婦低近6倍;也就是
說,重度子癇前期的患者在接受腰麻之后,并不像1般人推測的那
樣容易出現低血壓.
但從麻醉準備到胎兒分娩,時間最短的還是全麻.而且如果剖腹產
患者有區域性麻醉的禁忌癥,全麻很有可能成為較好的選擇.對某
些患者,還可使用監護麻醉(monitored anesthesia care)和局部麻醉
(local anesthesia)進行剖腹產.了解每1種麻醉方法的特點,便可
以根據子癇前期患者的具體情況,選擇最佳麻醉和醫療方案.
以上,作者從4個方面簡要地討論了近幾年中,美國產科醫學界在
子癇前期的科研和醫療上的進展.產科醫生,麻醉科醫生和兒科醫
生是產科醫療隊伍中的主要組成部分,他們之間的高質量的交流和
磋商,是確保子癇前期患者和胎兒健康安全必不可少的條件之1.
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